Domicilio: (Númeroy Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Step 1:

(Las copias certificadas informativas no están disponibles según el Código de Salud y Seguridad, §103526(b)(2)(1)). Número de Copias solicitadas: Step 1: Informacion del Aplicante y Relación Una persona con derecho a recibir el acta por orden judicial.

This application must be provided in person to the county elections office by the voter’s representative. 1. PRINT NAME: First Middle or Initial Last 2. DATE OF BIRTH: Month/Day/Year 3. RESIDENCE ADDRESS: Number and Street (P.O. Box will not be accepted) City Zip Code California County 4.